🏥Pflegeprozess12 Min
Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier. Die 6 Phasen
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Aus der Praxis
Auszubildende Leonie sitzt vor dem Dokumentationssystem und soll ihre erste eigenständige Pflegeplanung schreiben. Die Patientin, Frau Mertens (78 Jahre), hat eine Schenkelhalsfraktur und ist nach der Operation in ihrer Mobilität stark eingeschränkt. Leonie weiß, was sie beobachtet hat, aber die Formulierung fällt ihr schwer. Ihre Praxisanleiterin zeigt ihr das PESR-Schema, und plötzlich bekommt die Planung eine klare Struktur.
Was ist eine Pflegeplanung und warum ist sie unverzichtbar?
Die Pflegeplanung ist das zentrale Steuerungsinstrument des Pflegeprozesses. Sie dokumentiert systematisch, welche Pflegeprobleme und Ressourcen vorliegen, welche Ziele angestrebt werden und welche Maßnahmen zur Zielerreichung geplant sind. Eine gut formulierte Pflegeplanung sichert die Kontinuität der Versorgung, ermöglicht die Überprüfbarkeit pflegerischer Ergebnisse und schützt sowohl Pflegeempfänger als auch Pflegende rechtlich. Seit dem Pflegeberufegesetz (PflBG, § 5 Abs. 3) gehört die eigenständige Planung, Organisation und Steuerung des Pflegeprozesses zu den vorbehaltenen Tätigkeiten der Pflegefachpersonen.
Das PESR-Schema: Strukturiert formulieren
Das PESR-Schema bietet eine bewährte Struktur für die Formulierung von Pflegeproblemen und stellt sicher, dass alle relevanten Informationen erfasst werden.
P
Problem
Benennung des Pflegeproblems in fachlicher Sprache. Was genau ist die Einschränkung oder das Risiko? Beispiel: 'Eingeschränkte Mobilität' oder 'Selbstpflegedefizit beim Waschen und Kleiden'.
E
Etiologie (Ursache)
Warum besteht das Problem? Die Ursache kann krankheitsbedingt, situativ, entwicklungsbedingt oder umgebungsbedingt sein. Beispiel: 'infolge der Schenkelhalsfraktur und der postoperativen Belastungseinschränkung'.
S
Symptome (Zeichen)
Welche Anzeichen bestätigen das Problem? Hier werden objektive Befunde und subjektive Aussagen dokumentiert. Beispiel: 'Patientin kann sich nicht selbstständig aus dem Bett aufrichten, äußert Schmerzen bei Bewegung (NRS 6/10)'.
R
Ressourcen
Welche Fähigkeiten, Stärken und Unterstützungsmöglichkeiten sind vorhanden? Beispiel: 'Patientin ist motiviert, kooperativ, Tochter besucht täglich und unterstützt bei Mobilisierungsübungen'.
Der Pflegeprozess: Von der Informationssammlung zur Evaluation
1
Informationssammlung (Assessment)
Erheben Sie systematisch alle relevanten Daten: Anamnese, Beobachtungen, Assessmentinstrumente (Braden-Skala, Barthel-Index, NRS), Informationen von Angehörigen und dem therapeutischen Team. Nutzen Sie standardisierte Formulare und achten Sie auf subjektive und objektive Daten.
2
Pflegediagnosen formulieren
Leiten Sie aus den gesammelten Daten Pflegediagnosen ab. Nutzen Sie das PESR-Schema und orientieren Sie sich an der NANDA-I-Taxonomie. Formulieren Sie präzise und vermeiden Sie Allgemeinplätze. Schlecht: 'Patientin braucht Hilfe.' Gut: 'Eingeschränkte Mobilität (00085) infolge der Schenkelhalsfraktur, erkennbar an der Unfähigkeit, sich selbstständig aufzurichten, NRS 6/10 bei Bewegung.'
3
Pflegeziele definieren
Formulieren Sie messbare Nah- und Fernziele. Nutzen Sie die SMART-Kriterien: spezifisch, messbar, erreichbar, relevant, terminiert. Beispiel Nahziel: 'Frau Mertens kann sich bis Freitag mit Unterstützung einer Person an die Bettkante setzen.' Beispiel Fernziel: 'Frau Mertens geht bei Entlassung 50 Meter mit Rollator selbstständig.'
4
Maßnahmen planen
Legen Sie konkrete pflegerische Interventionen fest, die zur Zielerreichung beitragen. Benennen Sie: wer, was, wann, wie oft und womit. Beispiel: 'Mobilisation an die Bettkante 3x täglich durch die Pflegefachkraft, Schmerzmedikation 30 Minuten vor Mobilisation nach ärztlicher Anordnung verabreichen.'
5
Durchführung dokumentieren
Dokumentieren Sie die Durchführung der geplanten Maßnahmen zeitnah und nachvollziehbar. Halten Sie Abweichungen vom Plan und deren Gründe fest. Eine lückenlose Dokumentation ist sowohl fachlich als auch rechtlich unverzichtbar.
6
Evaluation durchführen
Überprüfen Sie regelmäßig, ob die Pflegeziele erreicht wurden. Passen Sie bei Bedarf Diagnosen, Ziele oder Maßnahmen an. Die Evaluation ist kein einmaliger Vorgang, sondern ein fortlaufender Prozess. Stellen Sie sich die Frage: Sind die Ziele realistisch? Wirken die Maßnahmen? Was muss verändert werden?
Praxisbeispiel: Vollständige Pflegeplanung
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Fallbeispiel: Frau Mertens, 78 Jahre
Problem: Eingeschränkte Mobilität (NANDA-I 00085)
Etiologie: Infolge einer Schenkelhalsfraktur links (Zustand nach Duokopfprothese, 2. postoperativer Tag) und postoperativer Belastungseinschränkung (Teilbelastung 20 kg)
Symptome: Kann sich nicht selbstständig aus dem Bett aufrichten, äußert Schmerzen bei Bewegung (NRS 6/10 in Ruhe, NRS 8/10 bei Mobilisation), benötigt Hilfe beim Transfer Bett/Stuhl
Ressourcen: Motiviert und kooperativ, guter Allgemeinzustand vor der Fraktur, Tochter kommt täglich und unterstützt, versteht und befolgt Anweisungen zur Teilbelastung
Nahziel: Frau Mertens setzt sich bis zum 4. postoperativen Tag mit Unterstützung einer Person an die Bettkante und toleriert diese Position 10 Minuten schmerzarm (NRS ≤ 4)
Maßnahmen: Schmerzmedikation 30 Min. vor Mobilisation verabreichen (ärztliche Anordnung), Mobilisation an die Bettkante 3x täglich durch Pflegefachkraft, Anleitung zur selbstständigen Positionsveränderung im Bett, physiotherapeutische Mitbehandlung 1x täglich, Dokumentation von Schmerzverlauf und Mobilisationsfortschritt im Verlaufsbericht
Häufige Fehler vermeiden
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Typische Fehler in der Pflegeplanung
Zu allgemein formulieren: „Patient hat Schmerzen" statt einer differenzierten Beschreibung mit Lokalisation, Intensität und Auslösern.
Ursache und Symptom verwechseln: Die Fraktur ist die Ursache, die eingeschränkte Beweglichkeit das Symptom.
Nicht messbare Ziele: „Patient soll sich besser fühlen" ist nicht evaluierbar. Formulieren Sie konkret und terminiert.
Ressourcen vergessen: Pflegeplanung beschreibt nicht nur Defizite. Die vorhandenen Fähigkeiten sind die Basis für realistische Zielformulierungen.
Evaluation auslassen: Ohne regelmäßige Überprüfung bleibt die Pflegeplanung ein statisches Dokument ohne Steuerungsfunktion.
Eine Pflegeplanung, die nicht gelebt wird, ist nur bedrucktes Papier. Erst wenn sie den Alltag steuert, erfüllt sie ihren Zweck.
Selbstcheck: Pflegeplanung
Kann ich das PESR-Schema korrekt anwenden und alle vier Elemente voneinander unterscheiden?
Formuliere ich Pflegeziele nach SMART-Kriterien (spezifisch, messbar, erreichbar, relevant, terminiert)?
Orientiere ich mich bei der Pflegediagnose an der NANDA-I-Taxonomie?
Dokumentiere ich Maßnahmen so konkret, dass jede Kollegin und jeder Kollege sie nachvollziehen kann?
Führe ich regelmäßig Evaluationen durch und passe die Planung entsprechend an?
Berücksichtige ich sowohl Probleme als auch Ressourcen der Pflegeempfänger?
Nutze ich standardisierte Assessmentinstrumente für die Informationssammlung?
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Nächster Schritt: Pflegeplanung vertiefen
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DT
Dennis Tefett, M.Sc.
Pflege- und Neurowissenschaftler. Gründer des Refresher Zentrums. Über 300 Führungskräfte und Praxisanleitende geschult.
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